Um estudo realizado pela Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto (EERP) da USP apontou que a efetiva prevenção de erros na prescrição e administração de medicamentos passa necessariamente pela identificação e análise da chamada causa raiz.
As professoras Silvia Helena De Bortoli Cassiani, Carmen Silvia Gabriel, e as pós-graduandas Thalyta Cardoso Alux Teixeira e Aline Aparecida Monzani, utilizaram, pela primeira vez no País, o método de análise de causa raiz para erros na administração de medicamentos. Confira a entrevista exclusiva com Thalyta Cardoso Alux Teixeira.
Como surgiu o estudo?
Durante a graduação em enfermagem, em um estágio curricular, em 2004, me deparei com a ocorrência de um erro de medicação que ocorreu com o paciente que eu estava assistindo e fiquei muito curiosa para entender como aquele erro ocorreu. Comentei sobre o caso com a Profa. Dra. Silvia Cassiani, que me orientava como aluna de iniciação científica, e ela me disse que havia uma metodologia que investigava a ocorrência de erros de medicação. Assim, comecei a estudar sobre essa metodologia e analisei esse erro que ocorreu. A partir disso, resolvi prestar a seleção do mestrado, buscando dar continuidade a este estudo anterior, utilizando a análise de causa raiz. Sobre o estudo em questão, este foi apenas uma parte de outro estudo multicêntrico, coordenado pela Profa. Dra. Silvia Cassiani, realizado em seis hospitais brasileiros, nos estados de São Paulo, Goiás, Acre e Ceará. No estudo multicêntrico, as etapas de preparo e administração de medicamentos foram observadas e, posteriormente, esta observação foi comparada com o que havia sido prescrito pelo médico. Em cada instituição hospitalar, três observadores foram contratados e treinados por um assistente de pesquisa para a realização da observação das doses de medicamentos preparadas e administradas. Além disso, os observadores foram considerados “cegos”, uma vez que não tinham conhecimento prévio da prescrição. Foi determinado, ainda, que os erros identificados durante a observação e que pudessem acarretar danos aos pacientes seriam interceptados pelos observadores. Tendo orientado o profissional e obtido seu consentimento, cada observador deu início à coleta de dados. Ao término da coleta de dados, os instrumentos foram digitados e analisados, utilizando-se o EPIDATA versão 3.1 e o SPSS 10.0. Para este estudo em questão, apenas os dados de um hospital foram utilizados, sendo que, 821 doses de medicamentos foram observadas, e destas, 70 doses continham 74 erros de medicação, ou seja, havia doses com a ocorrência de mais de um erro em sua administração. Em seguida, esses erros de medicação foram analisados utilizando o método da Análise de causa raiz.
Como funciona o método de análise de causa raiz para erros na administração de medicamentos?
A análise de causa raiz é uma investigação formal de erros de medicação que foi desenvolvida na indústria, numa tentativa de descobrir a verdadeira causa do evento ocorrido. Ela vem sendo utilizada pelas instituições desde 1997, quando foi incorporada pela Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) e em 2007 foi pela primeira vez utilizada no Brasil. É um método que identifica as causas raízes e fatores que contribuíram para a ocorrência de um erro de medicação. Essa análise explica a razão por que esse erro ocorreu e permite que recomendações sejam propostas a fim de evitar sua ocorrência novamente. No estudo, realizado durante o curso do mestrado, foi feita uma adaptação dos métodos de análise de causa raiz proposto por Ammerman (1998) e pela SOURCE (Seeking out the underlying root causes of events) (HEUVEL et al., 2005) e constitui-se de cinco etapas. Na primeira etapa, chamada de Descrição do evento, o erro é descrito de forma detalhada e cronologicamente e os investigadores devem obter dados sobre o que ocorreu, quem foi envolvido, quando, onde e como o evento ocorreu. A segunda etapa, chamada de Descrição dos elementos no desenho dos fatores causais é realizada e, nesse momento, todos os eventos e condições relacionados ao erro de medicação são identificados. Em seguida, esses fatores causais e condições são colocados em um simples diagrama que permite aos investigadores descreverem graficamente o erro do início ao fim, constituindo isso a terceira etapa, chamada de Desenho dos fatores causais. Essa etapa tem importância ímpar na análise de causa raiz, pois com a realização do diagrama, as causas raízes e fatores contribuintes tornam-se claros e visíveis, podendo ser submetidos a análise estatística, que é a quarta etapa desse método, chamada de Identificação das causas raízes e, que utiliza-se do Diagrama de IshiKawa para identificar essas causas. Após a identificação das causas raízes, as ações corretivas para evitar a ocorrência do evento podem ser recomendadas, o que constitui a quinta etapa, chamada de Recomendações. É válido afirmar que esse método deve ser realizado por uma comissão multidisciplinar, o que enriquece essa análise e possibilita a identificação das várias causas raízes do problema identificado.
Quais foram os resultados da pesquisa e o que eles significam?
Neste estudo, apenas as etapas do preparo e administração dos medicamentos foram observadas, pois o sistema de medicação é complexo, assim sendo, não foi realizada a observação das etapas da prescrição, distribuição e dispensação dos mesmos. Foram identificados 74 erros de medicação e posteriormente, analisados com o método da análise de causa raiz. Erros de dose, ou seja, medicamentos administrados em dose maior ou menor que a prescrita (24,3%), erros de horário, ou seja, administração ao paciente de medicamento em horário diferente do prescrito ou predefinido (mais ou menos que 1 hora de diferença) (22,9%) e medicamentos não autorizados, ou seja, algum medicamento administrado ao paciente que não foi prescrito pelo médico (13,5%) foram os mais freqüentes. Todos os erros de prescrição (4,1%) foram interceptados pela equipe de enfermagem, sendo, então, considerados “quase-erros” (near-misses), sendo decorrentes da falha de comunicação tanto escrita quanto verbal. Também, outros erros como omissão (4,1%) e paciente (2,7%) foram identificados. Com a análise de causa raiz, múltiplos fatores que contribuíram para a ocorrência dos erros como utilização da requisição da farmácia e não da prescrição médica para preparar os medicamentos. Medicamentos identificados com rótulos incompletos ou até mesmo sem rótulos, não consulta da prescrição médica antes da administração, não orientação e não confirmação do paciente pelo nome antes da administração foram identificados. Além destes fatores, outros como falta de equipamento no setor, medicamento deixado com acompanhante para administrar, comunicação inadequada e alteração da prescrição médica contribuíram para a ocorrência desses erros.
Quais devem ser os métodos utilizados para prevenir e evitar erros de medicação?
Para que erros de medicação possam ser prevenidos e evitados é necessário que eles sejam identificados, notificados e analisados. Ainda persiste a cultura de punir o profissional quando algum erro de medicação é identificado. É preciso que esta cultura se modifique, de forma que erros de medicação possam ser relatados pelos envolvidos, notificados, analisados e, posteriormente, as ações corretivas se conduzam para o sistema de medicação que possui falhas, ao invés de direcionar as ações como advertências ou outras formas de punição, aos profissionais envolvidos. Também, é válido comentar que existem várias tecnologias e estratégias que podem ser utilizadas nesse sistema a fim de diminuir a ocorrência de erros de medicação como o uso do código de barras, a prescrição eletrônica, a dose unitária, a presença do farmacêutico clínico orientando todas as etapas do processo de medicação, uso da pulseira de identificação pelo paciente, entre outros. Com relação às instituições, cabe a elas fazer protocolos e diretrizes sobre a administração de medicamentos, treinamentos contínuos, incitarem a supervisão do enfermeiro durante essas etapas minimizando a ocorrência dos erros de medicação.
Qual o papel do médico nessas situações?
Os erros de medicação podem ou não causar danos ou prejuízos aos pacientes. Todos os erros de medicação devem ser informados à equipe que está assistindo o paciente, inclusive o médico, para que o paciente possa ser monitorado por um período maior na internação e para que ações possam ser realizadas quando ocorra a alteração do quadro clínico do paciente, se for necessário, de forma que os riscos gerados pela ocorrência desse erro possam ser minimizados ou eliminados. Sabe-se que errar é humano, mas erros de medicação podem ser evitados e prevenidos, e dessa forma precisamos conscientizar a todos sobre isso, buscando sempre relatar a ocorrência de erros de medicação, para que o paciente possa ter uma assistência mais segura e que os riscos sejam minimizados quando isso ocorra.
